Cos’è il melanoma?
Il melanoma è un tumore maligno che origina dai melanociti, cellule localizzate principalmente nell’epidermide e responsabili della produzione della melanina. Pur essendo meno frequente rispetto ad altre neoplasie della pelle, è considerato il più aggressivo per la sua elevata capacità di invadere i tessuti circostanti e dare metastasi a distanza. L’incidenza del melanoma è in aumento, soprattutto in Europa e in Australia, e interessa sia adulti sia giovani adulti, con un picco tra i 25 e i 50 anni, pur non risparmiando le età successive.
Quali sono le cause del melanoma?
L’insorgenza del melanoma può essere causato da:
- presenza di numerosi nevi melanocitici, in particolare più di 15 nevi comuni o almeno un nevo atipico, oppure dalla presenza di un nevo melanocitico congenito gigante o presenza di molte lentiggini
- fototipi 1 e 2, cioè le persone con pelle molto chiara e capelli rossi o biondi, sono più esposte, pur potendo il melanoma insorgere anche in soggetti con pelle più scura
- familiarità per melanoma o per altri tumori cutanei non melanoma
- l’esposizione a radiazioni ultraviolette, sia naturali (sole) sia artificiali (lampade UV). L’esposizione solare non protetta, soprattutto nelle ore centrali della giornata e in età giovanile (sotto i 35 anni), può provocare un danno cumulativo al DNA dei melanociti, favorendo l’insorgenza del melanoma.
Alle persone che presentano fattori di rischio è consigliato sottoporsi a controlli dermatologici periodici con mappatura dei nei e dermatoscopia, per identificare precocemente lesioni sospette anche in aree difficilmente visibili, come la schiena.
Quali sono i sintomi del melanoma?
Il melanoma può manifestarsi inizialmente con la comparsa di una nuova lesione pigmentata o con la modificazione di un nevo preesistente. In particolare, i cambiamenti dei nevi che devono portare all’attenzione del medico includono:
- cambiamenti di colore
- aumento delle dimensioni
- comparsa di ulcerazione o sanguinamento
- prurito.
Questi aspetti rientrano nelle regole di osservazione clinica note come ABCDE:
- Asimmetria
- Bordi irregolari
- Colore disomogeneo
- Diametro superiore a 6 mm
- Evoluzione nel tempo
Come si diagnostica il melanoma?
La diagnosi di melanoma è istologica, a seguito di prelievo bioptico della lesione. Nella diagnosi precoce è fondamentale la visita dermatologica che si avvale della dermoscopia. . Il referto anatomopatologico su campione bioptico deve essere completo di
- l’aggressività del tumore, come lo spessore secondo Breslow
- la presenza di ulcerazione
- l’invasione linfovascolare e neurovascolare
- il numero di mitosi.
È inoltre importante la valutazione dei margini chirurgici.
Sulla base di questi elementi si effettua la classificazione TNM, che permette di ottenere lo stadio clinico della malattia. Nei melanomi con caratteristiche più aggressive si esegue la biopsia del linfonodo sentinella, che contribuisce alla stadiazione.
Gli esami successivi, come ecografia linfonodale o TAC total body, completano il percorso diagnostico. La caratterizzazione molecolare, in particolare la ricerca della mutazione di BRAF, è utile sia nei casi metastatici sia localizzati, per orientare le scelte terapeutiche attuali e future.
Quali sono le terapie del melanoma?
Il trattamento del melanoma dipende dallo stadio della malattia.
Nei casi di malattia localizzata, la terapia principale è chirurgica. In casi selezionati possono essere utilizzate terapie locoregionali come radioterapia o elettrochemioterapia, quest’ultima soprattutto per metastasi sottocutanee in transit (noduli che si formano tra il tumore primario e i linfonodi locali).
Nei melanomi in stadio II e III si può eseguire una terapia adiuvante che ha come scopo la riduzione del rischio di recidiva.
Generalmente tale terapia adiuvante viene eseguita nell’arco di un anno e può essere immunoterapia o terapia a bersaglio molecolare in presenza di una particolare mutazione di BRAF.
Recentemente, per i melanomi con coinvolgimento linfonodale, sono state introdotte strategie perioperatorie che constano di una parte di immunoterapia precedente all’intervento chirurgico “neoadiuvante” sui linfonodi interessati da malattia, ed una successiva all’intervento “adiuvante”. Quest’ultima può essere anche modulata sulla base della risposta patologica ed in generale sulle caratteristiche della malattia, andando a definire terapie quanto più personalizzate sul tipo di melanoma e sulla risposta alle terapie eseguite.
Nel melanoma metastatico è necessario avere un controllo sistemico di malattia.
La prima linea terapeutica può prevedere immunoterapia o terapie a bersaglio molecolare per i melanomi con particolari alterazioni di BRAF. Ad oggi più frequentemente le combinazioni di immunoterapia (come nivolumab con ipilimumab o nivolumab con relatlimab) possono offrire o una risposta con beneficio più duraturo e andrebbero sempre prese in considerazione se le condizioni sono del paziente lo permettono.
Seppur non trattandosi di chemioterapia in senso stretto, tali terapie non sono scevre da effetti collaterali. L’immunoterapia può determinare alterazioni tiroidee, diarrea o colite immunomediata, epatiti o pancreatiti, ipofisite e rash cutanei, generalmente ben gestibili. Le terapie a bersaglio molecolare possono invece dare tossicità cardiologica e febbre, soprattutto nelle prime somministrazioni.
Si può prevenire il melanoma?
La prevenzione del melanoma si basa principalmente sulla protezione dai raggi ultravioletti, con:
- uso corretto della crema solare, applicata più volte durante l’esposizione
- evitare le ore più intense di irraggiamento
- impiego di cappelli, occhiali da sole e indumenti protettivi.
La prevenzione comprende anche l’osservazione regolare della propria pelle, prestando attenzione alla comparsa di nuove lesioni pigmentate o a modificazioni di nevi preesistenti secondo la regola ABCDE.
Nei soggetti con fattori di rischio è raccomandata una visita dermatologica annuale con mappatura dei nei; una prima valutazione può essere indicata intorno ai 20-25 anni.
La diagnosi precoce rimane quindi fondamentale, poiché consente di identificare la malattia in una fase ancora localizzata, aumentando le possibilità di un trattamento radicale con intento curativo e riducendo il rischio di recidiva, e dunque garantendo un controllo di malattia più a lungo.